载货电梯厂家违规短接和违规改装货梯造成一人死亡

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2019年3月13日16时许，某工业区发生一起货梯使用过程中工人坠落底坑的生产安全事故,造成某制衣有限公司布料仓库主管方某1人死亡，直接经济损失90万元。经过我局组织事故调查组进行事故调查，现将事故情况通报如下:

事故发生过程：

一城工业区1栋厂房内2#货梯是上海无锡电梯厂1994年5月出厂的2 吨6层3站3门载货电梯， 2018年6月定期检验合格后，因电梯零件不能及时供应等原因，维保作业人员赵某对2#货梯进行了违规短接和违规改装,改成仅能通过手动按压货梯轿厢内部控制面板上的上、下运行按钮，操作货梯上行或下行的方向检修慢车运行，一旦松手不按，则货梯立即停止运行。实际使用货梯的人员在轿厢内需用手拉动来开关层门，而货梯轿门在使用过程中则一直保持在完全打开的状态，当货梯被手动操作平层停止时,轿厢内人员手动打开层门门锁,拉开层门供人员进出。货梯无人使用时则停放在其上一次使用时最后停止的位置。

2019年3月13日15时42分，某制衣有限公司的布料仓库主管方某带领员工马某和岑某使用1栋厂房内2#货梯进行出货作业，从3楼临时布料仓库向1楼货车发货。因为3楼进出的大门都是锁住的，人员不能通过大门进出3楼，只能通过乘坐货梯进出。在完成3楼第一批布匹出货作业后，马某和岑某负责在3楼向货板上码布匹，方某负责把3楼第二批布匹运送到1楼。

16时左右，在方某用搬运车拉走布匹十几分钟后，马某和岑某等不到他再次回来拉布匹，便走到货梯门口处查看情况，看见搬运车和布匹停放在离3楼货梯门口约2米的地方，3楼层门开着，货梯轿厢不在3楼，也没有见到方某。而马某打方某手机显示有振铃没有接听,马某预感方某很有可能掉进了井道， 便手动关闭3楼层门， 致电在1楼的货车司机，让其找保安拿三角钥匙打开1楼层门进行查看,发现方某面部朝下趴在货梯底坑里。

由于没有人目击事发经过，现场也没有监控镜头，经事故调查组的技术组专家反复多次到现场测试和验证,之后综合勘查的情况和相关证据进行分析推理，方某是在货梯轿厢内按压内部控制面板的上行按钮，操作货梯慢车上行进行平层调整时，出现上行按钮突发机械卡死，松手后按钮不能复位，一直处于按压动作状态，导致货梯保持继续上行的异常状态，方某发现货梯运行异常逃离轿厢时,从未关闭的3楼层门处不慎掉入井道坠落底坑，货梯则一直持续慢车上行到6楼后撞击上限位开关而停止。

事故的直接原因：

(一)电梯维保作业人员赵某违反安全技术规范要求，违规短接和违规改装货梯控制面板,未及时拆除和整改货梯门锁短接问题，导致货梯出现开门走梯情况，安全性能失去保证，埋下严重事故隐患造成事故发生。

(二)方某违规操作存在严重事故隐患的货梯，并在货梯出现异常情况时处理不当，掉入井道坠落底坑致死。

间接原因:

(一)电梯维保单位在电梯维护保养中没有执行安全技术规范，不能保证事故电梯的安全性能；公司负责人和办事处负责人未能及时发现和制止维保作业人员的违反安全技术规范要求、违规短接和违规改装、未及时拆除和整改货梯门锁短接问题等行为,导致货梯在存在严重事故隐患的情况下运行。

(二)电梯使用管理单位落实电梯安全使用管理主体责任不到位;公司负责人和管理处负责人未认真履行电梯使用管理职责。

(三)物业公司电梯安全管理员梁某未能履行电梯安全管理员职责,没有及时发现和制止违规短接违规改装违规使用行为。

事故的主要原因是电梯维保作业人员违规短接和违规改装、未及时拆除和整改货梯门锁短接问题致使货梯存在严重事故隐患，使用人员违规使用、并在货梯出现异常情况下处理不当以致掉入井道坠落底坑而造成事故。
事故的次要原因是维保公司管理不到位， 对所维护保养电梯的安全性能的保证职责不落实，物业公司落实电梯安全使用管理主体责任不到位;上述两单位主要负责人及相关的安全管理人员未落实岗位职责。

因此，此次事故是一起电梯维保作业人员违规短接和违规改装、未及时拆除和整改货梯门锁短接问题，使用人员违规使用货梯造成的一般死亡责任事故。

现各有关部门正按市政府批复要求，进行事故责任单位和人员的追究处理工作。